Je/Nous (*) vous notifie/notifions par la présente ma/notre décision de me/nous rétracter du contrat portant sur la vente des produits suivants : 

Numéro de commande: 

Commandé le (*) / reçu le (*) : 

Nom: 

Adresse: 

Signature (uniquement en cas de notification du présent formulaire sur papier) : 

Date :  

(*) Complétez